правовые документы.
Согласие на обработку персональных данных (в том числе специальных) пациента и электронное взаимодействие
Я ________________________________________________________________________________________________________,
(ФИО полностью)
____________ г. рождения, зарегистрирован(а) по адресу ______________________________________________________
______________________________________________________________________, паспорт __________________________
(серия, номер)
выдан ________________________________________________________________________________________________
дата _______________, код подразделения ____________________.
Контактный телефон _______________________________________
e-mail: ___________________________________________________
На основании _______________________________________________________________________________________
(степень родства и/или документ, подтверждающий опеку/попечительство/усыновление/удочерение, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего представителя)
Представляющий интересы пациента ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представляемого лица)
Дата рождения _____________________
Я подтверждаю, что лично заполнил(а) настоящие данные, проверил(а) их корректность и предоставил(а) документ, удостоверяющий личность, уполномоченному сотруднику Оператора. Я уведомлен(а), что указанные мной сведения используются Оператором для моей идентификации при последующем электронном взаимодействии.
В соответствии Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» своей волей и в своем интересе (в интересах представляемого) настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных (персональных данных представляемого лицо) Оператору: ООО «МОТТО» (ИНН 9717182093, ОГРН 1257700344362, 129164, г. Москва,
вн. тер. г. муниципальный округ Алексеевский, пр-кт Мира, д. 120, помещ. 11П).
В целях
- подготовки, заключения и исполнения гражданско-правовых договоров;
- в медико-профилактических целях, в целях оказания медицинских услуг и обеспечения соблюдения законодательства России в сфере здравоохранения, в т.ч. для оценки качества оказания медицинской помощи
я даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год рождения; месяц рождения; дата рождения; место рождения; пол; адрес места жительства; адрес регистрации; номер телефона; адрес электронной почты; СНИЛС; ИНН; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность; данные документа, содержащиеся в свидетельстве о рождении, фото-изображение, видео-изображение, в том числе даю согласие на обработку специальной категории персональных данных (данные о состоянии здоровья).
В целях
- улучшения качества обслуживания и проведения маркетинговых программ, продвижения товаров, работ, услуг на рынке
я даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год рождения; месяц рождения; дата рождения; пол; адрес электронной почты; адрес места жительства; номер телефона; адрес электронной почты, в том числе даю согласие на обработку специальной категории персональных данных (данные о состоянии здоровья и диагнозе, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью).
Я даю согласие на использование простой электронной подписи при взаимодействии с ООО «МОТТО». Простой электронной подписью признается совершение мною действий с использованием указанных мной идентификаторов (номер телефона, адрес электронной почты), в том числе ввод кодов подтверждения (SMS/Push/e-mail-кодов), переход по ссылкам подтверждения, а также иные действия, позволяющие достоверно определить лицо, выразившее волю.
В качестве средств идентификации и подтверждения волеизъявления я указываю:
– номер мобильного телефона: _________________________________________________;
– адрес электронной почты: ____________________________________________________.
Я подтверждаю, что указанные средства находятся под моим контролем и используются мной лично.
Я подтверждаю, что все документы, сформированные и подписанные с использованием простой электронной подписи с применением указанных мной идентификаторов, признаются мной равнозначными документам на бумажном носителе, подписанным собственноручной подписью, и имеют для меня юридическую силу.
Я согласен(а), что в электронной форме могут оформляться и подписываться, включая, но не ограничиваясь: договоры, дополнительные соглашения, акты оказанных услуг, информированные добровольные согласия, медицинские документы, уведомления и иные документы, связанные с оказанием медицинских услуг.
Я уведомлен(а), что обязан(а) обеспечивать конфиденциальность и недоступность третьим лицам средств идентификации (номер телефона, электронная почта, коды подтверждения). Все действия, совершенные с использованием указанных идентификаторов, считаются совершенными мной лично. Риск неблагоприятных последствий, связанных с утратой контроля над указанными средствами, несет субъект персональных данных.
Я уведомлен(а) и согласен(а), что Оператор вправе фиксировать и хранить информацию о действиях пользователя в информационных системах, включая дату, время, IP-адрес, сведения об устройстве, факты направления и ввода кодов подтверждения, а также иные технические данные, используемые для подтверждения факта подписания электронных документов.
Я подтверждаю, что не вправе ссылаться на недействительность электронного документа исключительно на основании того, что он подписан простой электронной подписью, при наличии у Оператора данных, подтверждающих использование моих идентификаторов.
В случае несогласия с подписанным электронным документом я обязуюсь незамедлительно, но не позднее 3 (трех) календарных дней с момента его подписания, направить письменное мотивированное заявление Оператору. При отсутствии такого заявления документ считается подтвержденным.
Я обязуюсь незамедлительно уведомить Оператора об изменении номера телефона или адреса электронной почты. До момента такого уведомления все действия, совершенные с использованием ранее указанных данных, считаются совершенными мной.
Я уведомлен(а), что вправе отказаться от электронного документооборота, направив письменное заявление Оператору, при этом такой отказ не распространяется на ранее подписанные электронные документы.
Я подтверждаю, что указанный мной номер мобильного телефона в настоящем согласии, является достоверным и принадлежит мне на основании договора об оказании услуг связи (абонента), а адрес электронной почты – зарегистрирован на мое имя и принадлежит мне (используется мной). Оператор не несет ответственность за неправильно указанный номер мобильного телефона или адрес электронной почты, а также за защищенность от несанкционированного доступа третьих лиц к персональным данным. Оператор не отвечают за последствия, обусловленные исполнением моей воли способом передачи сведений, составляющих врачебную тайну, по электронной почте.
Я подтверждаю, что не передаю доступ к указанным средствам связи третьим лицам и несу ответственность за их использование.
Я ознакомлен с тем, обработка персональных данных (в том числе в информационных системах Оператора, а также с использованием телемедицинских технологий), относящихся к состоянию моего здоровья, необходима для защиты моей жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц, а также в целях оказания дополнительных медицинских, включая телемедицинские услуг.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых Оператором способов обработки: 1) получение, ввод, сбор, систематизация, накопление персональных данных Оператором; 2) хранение, удаление персональных данных (в электронном виде и на бумажном носителе); 3) уточнение (обновление, изменение) персональных данных; 4) использование персональных данных Пациента в связи с оказываемыми услугами; 5) передача персональных данных субъекта персональных данных в порядке, предусмотренном законодательством РФ, иным лицам, осуществляющим обработку персональных данных по поручению Оператора, если обработка будет поручена таким лицам; 6) обезличивание; 7) блокирование; 8) уничтожение.
Способы обработки персональных данных: оператор осуществляет смешанную (как автоматизированную, так и неавтоматизированную) обработку персональных данных без передачи по внутренней сети юридического лица с передачей по сети Интернет.
Оператор не осуществляет трансграничную передачу данных.
Оператор при обработке персональных данных принимает необходимые организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий.
Настоящее согласие заключается только при предоставлении документа, удостоверяющего личность, и действует бессрочно. Пациент вправе отозвать свое согласие на обработку персональных данных посредством передачи Оператору соответствующего письменного заявления на бумажном носителе. Если заявление направляется по почте или передается иным образом, то подлинность подписи на нем должна быть нотариально засвидетельствована. Срок хранения согласия на обработку персональных данных – 3 года после истечения срока действия согласия или его отзыва.
Субъект персональных данных / Законный представитель:
____________________________________________________ ____________________________
(ФИО полностью) (подпись)
Дата выражения согласия: « ___ » 20 г.
Личность субъекта персональных данных установлена на основании документа, удостоверяющего личность.
Подпись сотрудника Оператора:
____________________________________________________ ____________________________
(ФИО полностью) (подпись)
Дата и время идентификации: _______________________________________________________
Скачать документ: Согласие на обработку персональных данных.docx